ANALISIS KELENGKAPAN DAN TINGKAT KESESUAIAN REKAM MEDIS PENILAIAN DOKTER UGD DAN PEMERIKSAAN AWAL DPJP PASIEN SARAF DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA - Chandra Wulan Heningtyas P (FKU 15 UMY 599, 2015)
Rekam medis (RM) merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jumlah pasien saraf masih tergolong tinggi terutama pasien stroke. Meningkatnya kasus stroke perlu diimbangi dengan perhatian yang tinggi terhadap pengisian RM pasien saraf. Metode : Penelitian ini menggunakan metode observasional deskriptif analitik dengan desain penelitian cross sectional menggunakan data sekunder berupa rekam medis yang berjumlah 96 sampel. Penelitian dilakukan dengan cara membandingkan antara RM dokter UGD dan RM DPJP pasien saraf. Kemudian dilakukan pengisian checklist kelengkapan rekam medis dokter UGD dan DPJP. Data dianalisis menggunakan uji Non Parametrik Wilcoxon. Hasil : Dari 96 sampel RM didapatkan hasil kelengkapan pengisian RM oleh dokter UGD sebesar 63 (66%) dan DPJP saraf sebesar 65 (68%). Dari hasil uji non parametric wilcoxon didapatkan hasil analisis p=0,001 dimana p<0,005. Hasil kesesuaian diagnosis antara dokter UGD dan DPJP saraf yang terbanyak terdapat pada kriteria (a) yaitu diagnosis dokter UGD dan DPJP identik sebanyak 49 RM, kriteria (b) diagnosis dokter UGD dan DPJP berbeda tetapi masih dalam suatu perjalanan penyakit yang sama sebanyak 23 RM, kriteria (c) diagnosis dokter UGD dan DPJP berbeda tetapi masih dalam satu diagnosis banding yang sama sebanyak 19 RM, dan kriteria (d) diagnosis dokter UGD dan DPJP berbeda sama sekali sebanyak 5 RM. Kesimpulan : Pada penelitian ini terdapat ketidaklengkapan pengisian RM dan ketidaksesuaian diagnosis pada pasien saraf di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Kata kunci : Rekam medis, Dokter UGD, DPJP pasien saraf